Tiesioginė tragedijos priežastis buvo rytinis saugumo sistemos LZB, kontroliuojančios traukinių eismą Ispanijos greitųjų geležinkelių tinkle, gedimas. Sutrikus sistemai, ji suveikė tinkamai ir automatiškai sustabdė šešis traukinius.
Po aštuonių minučių, kai valdymo centras perėjo prie rankinio valdymo režimo, visiems traukiniams buvo duotas nurodymas atnaujinti eismą. Tačiau dėl gedimo traukinys „Iryo“ negalėjo pajudėti ir liko stovėti ant bėgių.
Būtent tuo metu infrastruktūros valdytojo „Adif“ darbuotojas padarė esminę klaidą. Pagal protokolą, taikomą neveikiant kompiuterinei sistemai, dispečeris turėjo nurodyti traukiniui važiuoti saugiu greičiu – ne didesniu kaip 40 km/val. Tai būtų leidę saugiai sustabdyti traukinį pastebėjus kliūtį. Tačiau AVE traukinio mašinistui buvo leista tęsti kelionę „įprastu greičiu“. Jis pradėjo didinti greitį ruože, kuriame pagal taisykles galima važiuoti net 200 km/val.
Madrido valdymo centro darbuotojas savo ekranuose matė, kad traukinys „Iryo“ vis dar stovi ant bėgių. Tačiau per 17 minučių, kol AVE įveikė tarp abiejų traukinių buvusius 25 kilometrus, jis nepateikė jokio įspėjimo ir nedavė nurodymo sustoti. Kadangi AVE traukinio automatinės sistemos neveikė, jo mašinistas tuo metu visiškai priklausė nuo dispečerio per radiją perduodamų nurodymų.
Žmogiškoji klaida
Tyrėjai negali suprasti dispečerio elgesio ir jį aiškina tik užsitęsusiu dėmesio praradimu. Klaidingą sprendimą dar galėjo ištaisyti kartu dirbęs jo padėjėjas arba jų vadovas. Deja, taip neįvyko.
Valdymo centro neveiklumas lėmė tai, kad dideliu greičiu važiuojantis AVE traukinys rėžėsi į stovinčio „Iryo“ traukinio galą. Susidūrimas įvyko 118-ajame maršruto kilometre, ties Urda stotimi, tarp Moros ir Orgazo miestelių. Smūgio jėga sumaitotus vagonus nustūmė nuo bėgių ant geležinkelio sankasos. Dėl to žuvo mažiausiai 68 žmonės.
Tyrimas tęsiamas. Visi pokalbiai ir duoti nurodymai jau buvo išsaugoti ir išanalizuoti technikų, kurie patvirtino įvykių eigą. Klaidingus sprendimus priėmusiam valdymo centro darbuotojui suteikta psichologinė ir teisinė pagalba.
Kviečiame atrasti naują tv3.lt turinį! Nuo šiol portale jūsų laukia ne tik kasdien nauji testai, bet ir kryžiažodžiai – išbandykite savo žinias, spręskite ir smagiai praleiskite laiką.
