Ši istorija atskleidžia ne tik medikų klaidos pasekmes, bet ir žmogaus atjautą bei pasiaukojimą, kai susiduriama su netektimi, rašoma mirror.co.uk.
Koronerio tyrimas nustatė, kad klaida galėjo būti pastebėta anksčiau, kas galbūt būtų išgelbėję kūdikio gyvybę. Tėvo žodžiai medicinos personalui tapo stipriu priminimu apie atleidimo ir supratimo galią.
Klaida, kuri atėmė gyvybę
Erioluwa gimė neišnešiotas ir svėrė vos 610 gramų. Medicinos centro personalas neteisingai atliko procedūrą, įkišdamas maitinimo zondą į netinkamą veną, o vaistai ir maistinės medžiagos pateko į stuburą.
Tai sukėlė negrįžtamą žalą ir po dviejų mėnesių kūdikis mirė. Trečiadienį pasibaigus tyrimui, nustatyta, kad medikai praleido dvi galimybes atpažinti klaidą, kai mažylis buvo vežamas rentgeno nuotraukoms.
Koronerio padėjėja manė, kad jei klaida būtų buvusi pastebėta anksčiau, kūdikis galėjo išgyventi.
Tėvo atleidimo žinutė
Lawrence'as, kūdikio tėvas, kreipėsi į Notingemo medicinos centro darbuotojus:
„Aš jus visus myliu. Nežinau, ką pasakyti, bet aš jus visus myliu. Buvo taip sunku. Jūs visi turėtumėte sau atleisti, mes visi esame žmonės ir visi darome klaidų.“
Jis taip pat perdavė mažylio rankų ir kojų atspaudus su prašymu:
„Prašome panaudoti Eri atvejį kaip atvejo analizę, kad NHS taptų geresne vieta, o pasaulis – geresne vieta. Jis yra geriausias mūsų santuokos vaisius. Jo netektis buvo gana skaudi.
Tai tie patys žmonės, kurie padėjo mano dukrai. Tai buvo tik klaida. Būkite stiprūs, neleiskite, kad ši klaida jus priverstų pasiduoti.“
Procedūros detalės ir aplinkybės
Erioluwa gimė balandžio 14 d. karališkojoje Derbio ligoninėje būdamas vos 24 savaičių, o jo būklė buvo itin trapi.
Balandžio 30 d. Notingemo medicinos centre buvo įvestas ilgas plastikinis vamzdelis, skirtas tiekti vaistus ir maistines medžiagas, tačiau jis pateko į netinkamą veną, dėl ko skysčiai nutekėjo į stuburą.
Koronerio padėjėja Amanda Bewley paaiškino: „Negaliu kritiškai vertinti medikų. Jie vadovavosi teisingais patarimais ir įsitikinusi, kad kiekvienas iš jų būtų išreiškęs susirūpinimą, jei būtų pastebėję problemą.“
Ji pridūrė, kad byla sukėlė nacionalinę diskusiją apie rentgenogramų interpretavimą ir džiaugėsi, jog dabar vyksta patobulinimai.
Galimybės anksčiau pastebėti klaidą
Antradienį dr. Charlotte Goedvolk, pediatrijos konsultantė, davė parodymus:
„Buvo dvi galimybės anksčiau atpažinti klaidą. Pirmoji – neteisingas pirmosios rentgeno nuotraukos interpretavimas. Antroji – veikti po antrosios nuotraukos, kai problema buvo daug akivaizdesnė.“
Ji taip pat pabrėžė, kad naujagimių intensyviosios terapijos skyrius tuo metu patyrė didelį spaudimą: „Medikai neturėjo laiko nuodugniai ištirti rentgeno nuotraukų. Skyrius buvo itin užimtas, o tai buvo reikšmingas veiksnys klaidos atsiradimui.“
Patiko straipsnis? Užsiprenumeruokite mūsų naujienlaiškį ir gaukite svarbiausias dienos naujienas bei įdomiausius straipsnius kiekvieną darbo dieną 11 val. Tiesiai į Jūsų el. paštą!
