Gydytojas be didelių pjūvių pasitelkiant rentgeno spindulius atlieka juvelyriško tikslumo reikalaujančias intervencijas – insultų, aneurizmų, aortos ir kitų kraujagyslių ligų gydymą.
Nuo patekimo vos į 2 milimetrų dydžio aneurizmą, plataus masto insulto iki miego arterijos stentavimo, miomos embolizacijų ir kitų planinių pacientų – nė viena gydytojo diena nebūna vienoda.
Gydytojo akys dega, kai jis pasakoja apie kitą kartą tiesiai ant operacinio stalo atsigaunančius pacientus. Taip pat jis nepaliauja žavėtis, kokias galimybes šiandien atveria intervencinės radiologijos technologijos ir nuolatinis tobulėjimas.
Apie visa tai plačiau – naujienų portalo tv3.lt interviu su Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės Intervencinės radiologijos skyriaus vedėju Andrejumi Afanasjevu.
Jus kartais pavadina stebukladariu, kuris vos per kelias minutes gali išgelbėti ant gyvenimo ir mirties slenksčio atsidūrusį žmogų. Kur slypi ta intervencinės radiologijos magija?
Turbūt didžiausia šios specialybės magija, dėl kurios ji taip traukia mane ir kolegas visame pasaulyje, yra tai, kad intervencinė radiologija tiesiogiai susijusi su progresu. Tai reiškia, kad tai, ko anksčiau galbūt net neturėjome galimybės gydyti, šiandien, atsiradus naujoms priemonėms ir išsivysčius medicinai, jau galime padaryti. Iš esmės per mažą dūrį kirkšnyje ar rankoje galime suteikti žmogui antrą šansą gyventi. Ir turbūt didžiausias šios srities stebuklas yra tas, kad intervencinė radiologija nesustoja tobulėti. Pacientams galime padėti greitai ir efektyviai.
Kalbame apie vos kelias ar keliolika minučių?
Priklauso nuo procedūros. Pavyzdžiui, smegenų aneurizma gali būti paprasta, kompleksinė ar sudėtingesnė, todėl ir procedūra gali trukti nuo 20 minučių iki 2 valandų. Jei kalbame apie insultą, kurį sukėlė kraujagyslę užkimšęs krešulys, irgi viskas priklauso nuo situacijos. Būna, kad trombą pavyksta ištraukti ir per penkias minutes, bet gali tekti vargti ir dvi valandas, jei priėjimas sudėtingas. Vis dėlto vidutiniškai tokia procedūra dažniausiai užtrunka apie pusvalandį.
Pacientai namo kartais vyksta ir kitądien
Turbūt dar ne prieš tiek daug metų tai, ką dabar intervenciniai radiologai daro kasdien, atrodė kaip mokslinė fantastika?
Intervencinė radiologija, kurią pirmą kartą pamačiau 2008 metais, jau tada man atrodė tarsi kosmosas. Aišku, tais laikais dar nedarėme itin sudėtingų procedūrų – tai buvo tik pirmieji žingsniai, visko reikėjo mokytis nuo apačios, nuo kojų kylant galvos link. Gydydavome įvairias kojų kraujagyslių problemas, pavyzdžiui, kai dėl pažengusios aterosklerozės tekdavo atverti užsikimšusias blauzdų ar pėdų kraujagysles.
Jau tada tai atrodė įspūdinga, nes nereikėdavo daryti pjūvio, per trumpesnį laiką galėdavome atlikti daugiau procedūrų ir padėti didesniam skaičiui pacientų, kurie kartais jau kitą ar dar kitą dieną galėdavo keliauti namo. Aišku, kuo toliau, tuo visko buvo daugiau ir įdomiau. Kylant aukščiau, artėjant prie smegenų, operacijos tampa sudėtingesnės – reikia daugiau apgalvoti, tiksliau viską suplanuoti.
Štai praėjusią savaitę iš Klaipėdos atvyko žmogus su visai mažyte, vos 2 milimetrų aneurizma galvoje. Ir tu per kirkšnį pasieki tą aneurizmą, randi projekciją, kurioje dirbsi, įvedi į ją mažą spiralę ir viskas – pacientas jau netrukus keliauja namo. Štai čia ir slypi intervencinės radiologijos magija – nereikia atverti galvos, o žmogui galima greitai ir efektyviai padėti.
Atrodo, vos du milimetrai...
Taip, bet tokia aneurizma gali plyšti ir sukelti kraujavimą, dėl to žmogus gali mirti.
Ne veltui aneurizma vadinama „tyliąja žudike“. Ar daug lietuvių gali ją turėti apie tai nieko nežinodami?
Tai, kad žmogus turi aneurizmą, neretai paaiškėja tik jai plyšus, kai staiga užklumpa stiprus skausmas. Kodėl aneurizmos tokios nejuntamos? Jeigu širdies ir kraujagyslių ligas daugiau ar mažiau gali parodyti vienas ar kitas tyrimas arba simptomas, tai smegenų aneurizma dažniausiai aptinkama atsitiktinai – kai žmogui, pavyzdžiui, dėl sinusų ar ausies uždegimo paskiriamas magnetinio rezonanso tyrimas. Tada aneurizma randama netyčia, ir, galima sakyti, kad žmogui pasisekė. Tada jis jau žino, kad turi tokią problemą, todėl ją galima stebėti, gydyti arba kol kas nieko nedaryti.
Tačiau, žiūrint statistiškai, pagal aneurizmų dažnį lietuviai kaip tauta niekuo neišsiskiria – nesame nei pirmūnai, nei velkamės sąrašo gale. Pasaulyje yra vadinamųjų „raudonųjų zonų“, kur registruojama daugiau aneurizmų, – tai Japonija, Suomija ir Škotija. Pastarojoje teko dirbti ir man pačiam – Glazge, Edinburge šios ligos paplitimas populiacijoje yra gerokai didesnis.
Kodėl taip yra?
Ir mums patiems tai yra klausimas. Esama įvairių teorijų. Žinome, kad Japonijoje gyvena daug šimtamečių, žmonės sveikai maitinasi, tačiau kodėl tada jie turi didesnį polinkį į aneurizmas? Vienas paaiškinimų galėtų būti paveldimumas. Konsultuodamas pacientus ir pats visada klausiu, ar artimoje šeimoje kas nors nėra sirgęs aneurizma. Tad galbūt kažkas panašaus tam tikrose Japonijos kartose irgi galėjo susiformuoti. Kai kas svarsto, kad įtakos gali turėti ir žalios žuvies vartojimas.
Kalbant apie suomius, pažymima, kad jie mėgsta sauną, o jei po jos dar atsivėsina vandenyje, kraujagyslės patiria daugiau streso. Kitaip tariant, karštis ir šaltis verčia jas tai susitraukti, tai išsiplėsti.
O Glazgas ir Edinburgas Škotijoje garsėja atšiauriu klimatu, ten ypač dažnas nesaikingas alkoholio vartojimas ir netausojantis gyvenimo būdas. Kiek teko ten darbuotis, pacientai išties būdavo „pagerinti“. Be to, daug aneurizmų buvo tokių formų, kokių Lietuvoje nebūdavau matęs. Tai būdavo labai „bjaurios“, sudėtingos aneurizmos, kurios versdavo rimtai pasvarstyti, kaip jas gydyti.
Mūsų medikai taip pat vis dar paburnoja, kad kai kurie tautiečiai nevengia išlenkti stikliuko...
Čia irgi dar kyla klausimų, kur slypi pagrindinės priežastys. Galima pagalvoti, kiek vyno suvartojama Ispanijoje, Italijoje ar Prancūzijoje, tačiau žmonės ten ištisai juk nemiršta nuo aneurizmų. Manau, didesnė sąsaja yra su stresu, mūsų reakcija į jį, įvairiomis gyvenimo situacijomis ir panašiais dalykais.
Kai kalbame apie žmogaus sveikatą, turime žiūrėti į visumą. Negalima sakyti: štai, mano cholesterolis mažas, vadinasi, viskas bus gerai. Kaip ir automobilyje svarbi kiekviena detalė – jei kuri nors išeina „iš rikiuotės“, tikėtina, tai atsilieps visam mechanizmui.
Kaip tik neseniai užkliuvo vienas pasakymas: jeigu žmogus, pavyzdžiui, nesportuoja, nors ir nerūko, nevartoja alkoholio, jo situacija gali būti net blogesnė negu to, kuris sportuoja, yra aktyvus, bet kartais gali ir parūkyti, ir pabaliavoti. Štai koks įdomus paradoksas.
Ką duoda sportas, aktyvi fizinė veikla? Pravalo galvą, sumažina kortizolio lygį, padeda nusiraminti – pats tą jaučiu. Jei kas nors neduoda ramybės, nueik pusantros valandos pažaisti tenisą, ir pasaulis nušvis visai kitomis spalvomis.
Kalbant apie suomių pomėgį pirties ritualams, Lietuvoje dabar labai populiaru tapo grūdintis ledo voniose, eketėse ir panašiai. Taip nedidiname streso kraujagyslėms?
Manau, prieš tai reikėtų normaliai pasitikrinti sveikatą ir išsitirti, ar tam žmogus pasiruošęs. Tenka girdėti atvejų, kai praktiškai niekada nesportavęs žmogus pradeda tą daryti tokiu dideliu krūviu, kad vos nepatiria infarkto tiesiog žaisdamas futbolą... Turbūt panašiai ir su nėrimu į ledinį vandenį. Mada yra mada, bet sveikatą reikia įvertinti. Vėlgi galėtų tikti analogija su automobiliu – niekada negalėsi juo važiuoti kaip su sportiniu automobiliu, jei jis tam nėra pritaikytas. Todėl labai svarbu tikrintis profilaktiškai, neignoruoti poliklinikos kvietimų, yra tam tikri žymekliai, kurie gali parodyti polinkį vienai ar kitai ligai.
Valandos išgelbėti pacientui suskaičiuotos
Grįžtant prie jūsų pacientų, kaip atrodo kasdienis darbas – ar daug tokių „karštų“ pacientų, kurie atvežami su greitąją ir reikia lėkti jiems padėti?
Kalbant apie išeminius insultus, Vilniaus regione atliekame kažkur nuo 330 iki 400 operacijų, perskirsčius per dvi didžiąsias ligonines visiems metams, kažkur būtų po insultą kasdien. Panašiai tiek ir yra, bet būna dienų kaip tyčia, kai per dieną atliekame 3–4 intervencijas, o kitą dieną – nė vienos.
Kalbant apie įvairius kraujavimus, kas gali būti ne tik trūkusi aneurizma, bet kraujavimas iš navikų, po traumų, tokių ūmių pacientų susidaro gerokai virš 200 per metus. Bendrai paėmus tai būtų kažkur trečdalis viso pacientų srauto. Likusieji yra planiniai pacientai, kurie atvyksta su kažkokiais simptomais arba atsitiktinai aptikta problema. Panašios tendencijos yra visame pasaulyje.
Tai, kas nutinka su galvos kraujagyslėmis, atrodo rizikingiausia.
Visur, kur kraujuoja, yra rizikinga, nes žmogus gali nukraujuoti. Kuo didesnė kraujagyslė pažeista, pavyzdžiui, pilvo aorta, tuo rizika didesnė. Aišku, yra skirtumas, kraujuoja iš kojos ar galvoje – joje yra mūsų valdymo centras, išsiliejęs kraujas čia gali padaryti žymiai daugiau žalos. Žmogus gali prarasti gebėjimą kalbėti, judėti, net neišgyventi. Į šiais patologijas labiausiai koncentruojamės, čia daugiausiai adrenalino, streso.
Kiek vidutiniškai laiko yra išgelbėti pacientui, jei kraujagyslė užsikemša arba trūksta?
Laiko koridorius vėlgi priklauso nuo pažeidimų. Jeigu jie yra galvoje, aišku, skuba visi, kiekviena tarnyba stengiasi maksimaliai greitai atlikti savo darbą. Išeminio insulto atveju stengiamės pradėti teikti pagalbą žmogui per 1,5 valandos. Jeigu plyšo aneurizma, turime padėti per dvidešimt keturias valandas. Tokios yra pasaulinės rekomendacijos.
Para tokiu atveju atrodo daugokai...
Kiek teko dirbti ir užsienyje, jei aneurizma plyšdavo naktį, bet kokiu atveju intervencija atliekama iš ryto. Tokia yra pasaulinė praktika. Tačiau jei plyšo aortos aneurizma, žinoma, stengiamės padėti kuo greičiau, nes žmogus gali labai greitai nukraujuoti. Tai yra daug didesnės apimties operacija. Tokiais atvejais kartais dirbame ir naktį, iki ryto, savęs nežiūrime. Aptikus neplyšusią aneurizmą ją operuojame planine tvarka.
Sakote, kad krešulį ištraukti kartais užtrunka ir penkių minučių. Pacientas tuomet net nėra migdomas?
Taip, narkozę taikome ne visada. Ištikus išeminiam insultui kitą kartą taupant laiką, jeigu situacija bloga, arba jeigu trombas aiškiai matosi kompiuterinėje tomografijoje, jį pasiekti nėra sudėtinga, pacientas yra tik prislopinamas. Jeigu trombas yra kažkiek toliau, smulkesnėje, pavyzdžiui, iki 2 milimetrų dydžio kraujagyslėje, į ją patekti reikia itin didelio preciziškumo. Tad siekiant išvengti rizikos, kad pacientas nesujudėtų, jį visiškai užmigdome.
Bet jeigu, pavyzdžiui, stentuojame susiaurėjusią miego arteriją, žmogus lieka kontaktiškas, mes su juo galime kalbėtis apie procedūros eigą. Pacientas gali ekrane matyti, kas vyksta, atliepti nurodymus.
Pacientams pagerėja jau ant operacinio stalo
Pašalinę trombą iškart matote, kaip pacientas atsigauna ant operacinio stalo?
Tai priklauso ir nuo to, kokios sveikatos būklės yra pacientas. Jaunesniems, tikėtina, funkcijos grįžta greičiau. Teko matyti tikrai ne vieną ir ne du tokius atvejus, kuomet mes ištraukinėjame trombą iš galvos kraujagyslės, o žmogus pradeda kažką kalbėti. Atsimenu, vienas, kai paklausiau, kaip jaučiasi, mane pasiuntė riebiais keiksmažodžiais (juokiasi). Tai, vadinasi, viskas gerai, operacija pavyko (juokiasi).
Neseniai padėjau operuoti kolegoms Latvijoje, Daugpilyje, jie nori ten diegti embolizacijos procedūrą. Tai ten buvo pacientas su pažengusia gonartroze, kitaip sakant – išvešėjusiomis patologinėmis smulkiomis kraujagyslėmis aplink sąnarį. Žmogui dėl to skaudėjo, buvo sunku vaikščioti, miegoti. Atlikus intervencijas tose kraujagyslėse aplink sąnarį pacientui dažniausiai pagerėja dar ant operacinio stalo, skausmas dingsta.
Kiek jau atsidūrus ant operacinio stalo išgyvenamumo tikimybę lemia specialisto rankų miklumas, o kiek – ir paciento sėkmė?
Turbūt aktualiausia čia būtų kalbėti apie išeminius insultus. Tam, kokia bus jų baigtis, įtakos turi daug veiksnių. Visų pirma, kada insultas įvyko. Tarkime, žmogų insultas gali ištikti naktį, tačiau mes nežinome, kada tiksliai – pirmą nakties ar šeštą ryto. Aš galiu atkimšti kraujagyslę, pašalinti trombą, atkurti kraujotaką, tačiau smegenų audinys jau gali būti žuvęs. Taigi tarsi viskas padaryta, bet laiko langas, kai dar buvo galima padėti, jau būna užsivėręs. Todėl žmogus neišvengia liekamųjų reiškinių. O kartais atlieki tą patį, ir rezultatas būna puikus – žmogus išeina savo kojomis.
Kaip elgiatės, kai suprantate, kad šįkart pacientui korta neiškrito?
Toks labiau filosofinis klausimas. Kai stovi prie operacinio stalo ir kažkas nesiseka – niekaip negali ištraukti trombo ar patekti į aneurizmą, nors atrodo, kad viską žinai, turi priemones, bet kažkas ne taip, – tada mėgstu šiek tiek atsitraukti. Truputį pabūti su savimi, penkias minutes pažiūrėti pro langą ar, nežinau, nusiimti pirštines, išeiti iš operacinės ir po to sugrįžti. Sakyčiau, atradau šį metodą, ir jis man padeda. Būna situacijų, kai ir tai nepadeda...
Atsimenu keletą atvejų, kai bandžiau ištraukti trombą gal penkiolika kartų – su skirtingais stentais, kateteriais, taikydamas vis kitą techniką, netgi jau šiek tiek rizikuodamas, tačiau vis tiek nepavyko.
Visi kolegos, visa mano komanda norime, kad viskas baigtųsi gerai, kad pacientas būtų sveikas, kad ir tu pats miegotum ramiai, nekankintų papildomos mintys, kodėl viskas susiklostė taip ar kitaip.
Kad pasiektum geriausią rezultatą, reikia dirbti, nuolat tobulėti, viską tiksliai pasverti. Tam reikia ir žiupsnelio filosofijos, gerai įvertinti savo galimybes, kitą kartą gal reikia vyresnio gydytojo arba kolegų iš užsienio patarimo. Nes per didelis pasitikėjimas savo jėgomis kartais jis gali būti geras postūmis peršokti vieną kitą griovį, bet tai gali būti labai didelis priešas.
Turite labiausiai įsiminusį atvejį?
Geriausi atvejai būna tada, kai reikšmingai padedi žmogui – ką tik operavai jį dėl insulto, o po kelių dienų, atėjęs į palatą, matai jį sėdintį, su juo kalbiesi. Jis tavęs net neatsimena, bet kai pasakai, kad štai tu čia stovėjai, operavai, pacientui kartais net ašara ištrykšta, o tada ir pats viduje suminkštėji. Pabendrauji su pacientais, pasidaliji rekomendacijomis. Su kai kuriais jų ryšio neprarandame ir vėliau.
Štai dvi pacientės buvo ir mano skyriaus darbuotojos, kurias reikėjo gelbėti. Vienai reikėjo ištraukti trombą iš galvos kraujagyslės, o kitai – užkimšti plyšusią aneurizmą. Taigi kartais tie žmonės, kuriems prireikia pagalbos, būna visai šalia.
Aišku, yra buvę ir tokių atvejų, kai paguldai pacientą, atrodo, viskas turėtų būti tvarkoje, tačiau žvaigždės susiklosto kitaip... Atrodo, viskas suplanuota, bet viskas baigiasi viena ar kita komplikacija. Tada tą „vaizdajuostę“ mintyse peržiūri dar ir dar kartą, atsuki vaizdus, svarstai, ką dar galėjai padaryti... Medicinoje nuolat aptariame nesėkmingus atvejus, svarstome, ko galime iš jų pasimokyti. Tačiau mirtinų atvejų ir komplikacijų statistika tiesiog egzistuoja, ir pas mus ji nėra kažkuo išskirtinė.
Kam aneurizmos rizika didesnė?
Kokios prognozės išgyventi plyšus aneurizmai?
Statistika yra tokia, kad pusė žmonių plyšus aneurizmai neišgyvena. Jeigu išgyvena, tai iš tų 50 proc. išgyvens be jokių liekamųjų reiškinių arba jie bus minimalūs, tačiau kita pusė visgi gali turėti kažkokias pasekmes. Patirtis rodo, kad kartais plyšta ir labai mažos aneurizmos. Buvo viena pacientė, kuriai aneurizma buvo labai „blogoje“ vietoje, išsiliejo daug kraujo, moteris buvo linkusi į hipertenziją ir nieko padaryti nepavyko... O kartais plyšta didelė aneurizma, gali padėti tam žmogui ir jis po kelių savaičių išeina namo, po metų atvyksta visai sveikas.
Insulto statistika kiek mažiau grėsminga?
Statistika čia žymiai geresnė. Jei išeminis insultas yra pagydomas, mes čia esame didesni laimėtojai. Galima palyginti – prieš 30 metų insulto gydymas buvo tiesiog lašelinė, tada pradėjo tirpdyti trombus, o tada pradėjome juos traukti arba tirpdyti ir traukti. Taigi dabar ir laikomės tokio protokolo, kuris, aišku, gali būti kažkiek kiekvienais metais koreguojamas, tačiau tendencija yra tokia, kad visiems visada yra taikomas gydymas.
Apie insulto rizikos veiksnius girdime dažniau. Yra kokios „raudonos vėliavėlės“, kad polinkis aneurimai gali būti didesnis?
Kaip minėjau, pirmiausia reikėtų atkreipti dėmesį į paveldimumą. Taip pat smegenų aneurizmos yra dažnesnės moterims. Budresni turėtų būti žmonės, kurie serga hipertenzija, rūko, linkę į nesaikingą alkoholio vartojimą ir panašiai. Jei susideda visi veiksniai, išties būtų neprošal pasitikrinti.
Galima pasitikrinti tiesiog profilaktiškai?
Taip, paprasčiausiai atlikti magnetinį rezonansą. Šio tyrimo metu nenaudojama apšvita ir jis parodys, ar yra kažkokia zona, kurioje yra aneurizma. Jeigu nėra, viskas puiku. Aišku, tada reikėtų tuos rizikos veiksnius pabandyti sumažinti. Bet ypač svarbu atkreipti dėmesį tiems, kurie turi padidėjusį kraujospūdį. Reikia suvokti, kad kraujagyslės su kiekvienu širdies dūžiu gauna pulsinę bangą.
Jei kraujagyslės sienelė yra plonesnė, o spaudimas aukštas, ten ir gali pradėti formuotis aneurizma. Kitą kartą aptikus aneurizmą vienas iš gydymo būdų yra stebėjimas ir kraujospūdžio mažinimas. Būtent tokiu būdu esame pasiekę labai gerų rezultatų. Jei aneurizmą randame pacientams, kuriems jau virš aštuoniasdešimt metų, irgi nebūtinai ją reikia iš karto pulti gydyti, nes kartais operacija gali turėti daugiau rizikingų negu aneurizmos stebėjimas.
„Žinau, koks gyvenimas yra trapus“
Kas sunkiausia jūsų darbe – kelis kilogramus sveriančios švino apsaugos, netektys, budėjimas naktimis prie telefono?
Sunkiausia yra visa tą suvaldyti. Man nėra sunku stovėti su švinine prijuoste, keltis viduryje nakties ir skubėti į ligoninę. Visa tai priimi kaip konstantą, tai yra ta tavo gyvenimo sutartis, kurią pasirašei ir priimi. Svarbiausia suvaldyti visą krūvį. Tam ir reikia visada gebėti prasiblaškyti – nueiti į teatrą, paklausyti geros muzikos, išsikepti ką ant grilio, susitikti su draugais. Labai svarbu yra ir pacientai, ir šeima, ir draugai, ir poilsis, ir laisvalaikis, ir konferencijos, ir mokslas, ir karjeros galimybės. Visa tai ir yra gyvenimas.
Profesija išmoko šaltesnių nervų kasdienybėje, ramiau reaguoti į kitiems daug emocijų keliančias situacijas?
Manau, taip yra. Kažkada galvojau, kaip skiriasi kai kurių mano draugų gyvenimas, kurie dirba muzikos, dizaino ar sporto srityje – jie nemato mirčių, nepriiminėja tokių sprendimų, nuo kurių gali „čia ir dabar“ priklausyti kito gyvybė. Turbūt galiu sakyti, kad mano nervai šaltesni dėl to, kad žinau, koks gyvenimas yra trapus ir jį reikia vertinti. Negi tada nervinsiesi dėl to, kad stovi kažkur kamštyje (šypteli).
Esat užsiminęs, kad kai dar įstojote mokytis medicinos, nelabai supratote, kuo norite būti. Galima sakyti, pati profesija pasirinko jus?
Gali būti. Kartais, jeigu būna sunku priimti sprendimą, kaip kad ir operacijos metu atsitrauki, tada kažkaip tas atsakymas tarsi ateina savaime, lyg kas iš aukščiau paduoda ar nuojauta veda. Taip buvo ir su profesijos pasirinkimu.
Mokiausi medicinos nežinodamas, kuo tiksliai noriu būti, iš pradžių galvojau apie kardiochirurgiją, bet vėliau tinkamu metu sutikau žmones, kurie padėjo suprasti, kad būtent čia yra mano kelias. Panašiai kaip ir būna su kokiu patiekalu – galvoji, gal man nepatiks, o po to jis tave nustebina savo kažkokiu umami skoniu ir tampa mėgstamiausiu. Tai kažkaip panašiai ir man nutiko su intervencine radiologija.
Dėkoju už pokalbį.
Sužinokite vaiko vardo reikšmę ir kilmę
Daugiau nei 4000 vardų reikšmių rasite tevu-darzelis.lt
Džiaugsmingų šv, Velykų!
