Dėl šio tragiško įvykio žuvusiosios dukra Agnė (vardas pakeistas – aut. past.) padavė Ukmergės ligoninę į teismą. Moteris prašė priteisti 1127 eurus turtinę ir 12 tūkst. eurų neturtinę žalą. Tuo metu ligoninės atstovai teisme tikino medikų kaltės neįžvelgiantys.
Šį skundą išnagrinėjęs teismas nusprendė, kad Ukmergės ligoninė turi atsakyti dėl pacientės žūties. Moters dukros prašymas buvo patenkintas iš dalies. Vietoj prašytų 12 tūkst. eurų, jai įpareigota sumokėti per pus mažesnė suma. Identiškas sprendimas buvo priimtas ir apeliacinėje instancijoje.
Išsilaisvino iš pančių
Ši skaudi nelaimė nutiko dar 2016 m. liepos 12-ąją. Teisme žuvusiosios dukra pasakojo, kad tą dieną, apie 4 val., per Ukmergės ligoninės Neurologijos psichiatrijos skyriaus 3 aukšte esančios palatos langą iškrito ir žuvo jos motina.
Moteris į ligoninę buvo atvežta 2016 m. liepos 10 d. greitosios pagalbos automobiliu. Skubios pagalbos skyriuje dirbanti šeimos gydytoja nustatė, kad pacientės kalba yra sutrikusi, ji nevykdo paliepimų, atrodo, kad jų nesupranta. Todėl buvo paskirta gydytojo neurologo konsultacija ir pacientė nukreipta į neurologijos skyrių.
Ligos istorijoje buvo nurodyta klinikinė diagnozė – moteriai nustatytas smegenų infarktas. Liepos 12-ąją, apie 2 val., slaugytojos rado pacientę išlipusią iš lovos, kuri guldoma atgal priešinosi, stumdėsi, buvo agresyvi.
Kadangi slaugytojoms nepavyko jos nuraminti, slaugytoja savo nuožiūra pacientei dar suleido specialaus tirpalo ir medžiaginiais raiščiais prifiksavo pacientės rankas bei kojas.
Apie 4.45 val. pacientė, būdama tokios pačios psichikos būklės, išsilaisvino iš ją fiksavusių medžiaginių raiščių, iškrito per Neurologijos psichiatrijos skyriaus 3 aukšte esančios palatos langą ir užsimušė.
Pažeidimų nenustatė
Dėl šio fakto Ukmergės rajono policijos komisariate 2016 m. liepos 13 d. pradėtas ikiteisminis tyrimas. Jis Vilniaus apylinkės prokuratūros 7-ojo skyriaus vyriausiojo prokuroro Ginto Vaičiūno 2018 m. gegužės 7 d. nutarimu nutrauktas nenustačius, kad buvo padaryta nusikalstama veika.
Mamos netekusi moteris taip pat nurodė, kad kreipėsi į Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisiją. Pastaroji 2019 m. sausio 31 d. konstatavo, jog Ukmergės ligoninei teikiant sveikatos priežiūros paslaugas žala pacientės sveikatai nebuvo padaryta.
„Pasikliaudama medicinos personalo darbuotojų turima kvalifikacija, maniau, kad ligoninė tokios psichikos būklės pacientams, kokios buvo mano mama, yra saugiausia vieta. Juk profesionalūs medikai, gali ir turi žinoti, kokios priežiūros reikia savyje, laike ir erdvėje nesiorientuojančiam asmeniui.
Tačiau ligoninė mamą prižiūrėjo nepakankamai rūpestingai, dėmesingai ir atidžiai. Medikai neįdėjo maksimalių pastangų į akivaizdžių psichikos sutrikimų turinčios ir dėl to savo veiksmų reikšmės suprasti ir jų valdyti negalinčios pacientės priežiūrą taip, kad ji negalėtų pakenkti sau.
Suleidus jai specialaus tirpalo, kuris gali sukelti psichomotorinį neramumą, susijaudinimą, dirglumą, agresyvumą, košmarus, nesamų dalykų matymą ar garsų girdėjimą (haliucinacijas), psichozes, vaikščiojimą per miegus, asmenybės sutrikimą, sustiprėjusią nemigą, turėjo stebėti nuolatos, kad mama nepakenktų sau ar aplinkiniams“, – teisme nuoskaudomis dalijosi Agnė.
Prašydama 12 tūkst. eurų neturtinei žalai atlyginti, ieškovė pažymėjo, kad dėl mamos žūties patirti dvasiniai išgyvenimai buvo itin intensyvūs, nes ieškovės ir jos mamos santykiai buvo labai šilti, jautrūs ir artimi, jas siejo labai stiprus emocinis ir dvasinis ryšys.
Būklė nebuvo fiksuojama
Dar pirmoje instancijoje teismas motinos netekusios moters ieškinį tenkino iš dalies ir priteisė ieškovei iš Ukmergės ligoninės 1 127 eurų turtinės bei 6 tūkst. eurų neturtinės žalos atlyginimą.
Teismas konstatavo, kad slaugytojos parodymai, jog pacientams fiksuoti raiščiai yra tiesiog pasiūti iš stipresnės medžiagos, akivaizdžiai paneigė atsakovės argumentus, kad ligoninė galėjo užtikrinti kokybišką sveikatos priežiūros paslaugą pacientės atveju.
Teismo vertinimu, tokia situacija, kai pacientė, kuri yra dezorganizuota dėl psichinės ligos, fiksuojama prie lovos nemedicinine priemone, neatitinka protingumo standarto teisinėje valstybėje.
Teismas, įvertindamas viešai prieinamas bendro pobūdžio fiksuotų pacientų priežiūros gaires, nurodė, kad jų nevykdymo padarinys buvo pacientės mirtis. Pirma, iš visų rekomenduojamų fizinio ribojimo priemonių buvo panaudoti medžiaginiai raiščiai, o ne riešų ir čiurnų apyrankė.
Medžiaginiai raiščiai nebuvo pakankami apsaugoti pacientę nuo sau pakenkimo. Aplinkybę, kad pacientė būdama itin garbaus amžiaus du kartus per 5 val. laikotarpį išsilaisvino iš raiščių, teismas vertino kaip maksimalaus atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo pažeidimą.
Jei ligoninė neturėjo medicininių fizinio ribojimo priemonių, ji privalėjo nukreipti pacientę į kitą gydymo įstaigą, kuri turi medicininius diržus su magnetiniais užraktais, palaikomaisiais rišamais diržais su metaliniu žiedu.
Teismas atkreipė dėmesį, kad fiksuoti pacientai dėl galimo kraujotakos sutrikimo turėtų būti apžiūrimi kas 15 minučių. Be kita ko, įrašų apie pacientės fiksaciją prie lovos nėra. Pažymėta, kad po pacientės mirties atsakovės veiklą tikrinusių institucijų nebuvo vertinta aplinkybė, kodėl slaugytojos be gydytojo nurodymo rišo pacientę ir apie tokį laisvės ribojimo būdą nepadarė įrašo sveikatos kortelėje. Tai sudarė pagrindą abejoti Komisijos išvadų patikimumu.
